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실손보험금 비급여 쏠림과 3세대 실손보험 손해율 문제

실손의료보험은 국민 의료비 부담을 덜어주는 중요한 금융 수단입니다.

하지만 최근 데이터를 살펴보면, 실손보험금이 의료적으로 꼭 필요한 분야보다,
상대적으로 선택적이거나 과잉 진료로 볼 수 있는 항목에 쏠리는 경향이 뚜렷합니다.

특히 3세대 실손보험의 손해율이 급격히 악화되면서
향후 보험료 인상이 불가피하다는 전망도 나옵니다.



 

비급여 진료비가 암 치료보다 더 많이 지급된다?

금융감독원의 자료에 따르면, 2023년 실손보험 총 지급보험금은
15조 2,000억 원으로 전년 대비 약 8% 이상 증가했습니다.

눈여겨볼 점은 비급여주사제(예: 영양제)와 도수치료·체외충격파 같은
근골격계 비급여 진료 항목에만 각각 2조 8,000억 원, 2조 6,000억 원이 지급됐다는 것입니다.

이는 많은 사람이 중요하다고 생각하는 암 치료 관련 실손보험금(1조 6,000억 원)보다
각각 1조 원 이상 많은 수준입니다.

즉, 보험금 지급의 우선순위가 치료 중심이 아닌
‘편의성’ 중심으로 기울고 있다는 의미로 해석될 수 있습니다.
 

어떤 병원에서 가장 많이 청구했을까?

비급여 진료는 대형병원보다는 소규모 의료기관에서
집중적으로 이뤄지고 있는 것으로 나타났습니다.

전체 실손보험금 중 의원급이 32.2%, 병원이 23.3%, 반면
상급종합병원은 14.0%에 그쳤습니다.

비급여 항목만 따졌을 때는 의원과 병원의 비중이 무려 66.1%를 차지합니다.

이는 일부 병·의원에서 실손보험을 활용한 ‘진료 유인’이 심화되고 있음을 시사합니다.
 

실손보험 세대별 보험금 지급액 차이

실손보험은 출시 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 구분되며,
세대별로 보장 범위와 자기부담금 비율이 다릅니다.

이에 따라 연간 1건당 지급되는 평균 비급여보험금도 큰 차이를 보입니다.
 

※ 위 내용은 이해를 돕기 위한 단순 예시입니다.
보험회사 상품별, 성별, 직업에 따라 가입 가능한 담보와
가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.
 

자기부담금이 적을수록 과잉 진료의 유인이 강해지고,
결과적으로 보험사의 손해율이 높아질 수밖에 없는 구조라는 점이 위 수치에서 명확히 드러납니다.
 

세대별 실손보험 손해율 현황

전체적으로는 실손보험 손해율이 2022년 103.4%에서
2023년 99.3%로 다소 개선되었지만, 
이는 보험금 누수 방지 노력보다는 보
험료 인상 효과가 컸다는 분석입니다.

특히 3세대와 4세대의 손해율은 각각 128.5%, 111.9%로
여전히 기준치(100%)를 크게 초과하고 있습니다.
 

이러한 손해율은 보험사 입장에서는 수익을 내기 어려운 구조를 의미하며,
특히 3세대 실손보험은 향후 보험료가 크게 오를 가능성이 높습니다.
 

금감원의 입장과 향후 대책

금융감독원은 이번 실손보험금 현황 분석을 통해
비급여항목 쏠림 문제를 공식적으로 지적하고,
민·관 합동 태스크포스(TF)를 통한 실손개혁 준비를 예고했습니다.
 

또한, 소비자 보호를 위해 다음과 같은 사항을 강화하겠다고 밝혔습니다.
 

• 무리한 보험금 심사 또는 과도한 서류 요구 금지

• 절판 마케팅, 끼워팔기 등 불공정 판매 관행 차단

• 소비자 불편 해소를 위한 실손 청구 간소화 지속 추진
   

실손보험 마무리 : 실손보험, ‘내 건강’만이 아닌 ‘공공 자산’입니다

실손보험은 개인의 병원비를 보장하는 제도지만,
결국 국민 전체가 보험료로 부담하는 공공재 성격을 가지고 있습니다.

특정 비급여 항목에 보험금이 집중되면, 그 부담은
모든 가입자에게 돌아오고 건강보험 재정에도 악영향을 줄 수밖에 없습니다.

지금은 소비자, 의료기관, 보험사, 정부가 함께 균형을 찾아야 할 시기입니다.

과잉진료를 피하고, 꼭 필요한 치료에 보험금이 집중되도록
개선책이 마련되어야만 실손보험이 지속가능한 제도로 유지될 수 있을 것입니다.