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실비보험 과잉진료, 어디까지가 정당한 진료일까?

안녕하세요~ 

보험 중 가장 인기가 많은 실비보험은 요즘 진통을 겪고 있는데요.

손해율이 줄어들지 않으면서 기존 실비보험을 대체할
새로운 5세대 실비보험이 나올 예정입니다.





실비보험의 손해율 문제는 과잉진료를 원인으로 들 수 있습니다.

실제로 보험사가 병원과 의사를 상대로 ‘허위진료’라며 손해배상 소송까지 벌이는 상황입니다.

하지만 법원에서는 보험사 주장을 받아들이지 않는 판결도 나오고 있는데요,
과연 실비보험에서 과잉진료란 어디까지를 의미하는 걸까요?
 

실비보험 과잉진료란?

실비보험은 실제 지출한 치료비를 보장해주는 상품입니다. 그런데 일부 의료기관에서 필요 이상의 시술을 권유하거나, 입원이 불필요한 경우에도 입원을 유도하면서 보험금 청구가 늘어나는 경우가 있습니다. 이를 '과잉진료' 또는 '허위진료'라고 합니다.

예를 들어, 비급여 주사나 고주파 절제술 같은 시술을 꼭 필요하지 않은 환자에게 권유하고, 실비보험으로 청구하게 만드는 구조입니다.

실제 사례: 보험사의 패소

한 손해보험사는 병원 의사를 상대로 "불필요한 고주파 절제술을 하고, 실비보험금 2억 원을 과다하게 지급받게 했다"며 소송을 제기했지만 1심, 2심 모두 보험사 패소로 끝났습니다.

법원은 다음과 같은 이유를 들어 보험사의 주장을 기각했습니다.

• 환자의 주관적 증상(통증 등)에 따라 시술이 필요할 수 있다.

• 시술 시 환자가 실비보험에 가입했는지 여부를 의사가 알 수 없었다.

• 의사와 환자 간에 보험사기를 공모했다고 보기 어렵다.

즉, 단순히 환자의 결절 크기가 작고 시술이 필요 없어 보인다고 해서 바로 ‘보험사기’로 단정할 수 없다는 것입니다.

진짜 vs 과잉진료 비교표

실비보험 과잉진료 이슈의 핵심 포인트

• 실비보험 보장 대상이 ‘실제 치료에 따른 필요 비용’이므로, 불필요한 치료는 보장대상에서 제외될 수 있습니다.

• 다만, 진료가 과잉이었는지 판단하는 기준은 모호합니다.

• 법적으로 ‘보험사기’로 인정받으려면, 환자와 병원이 의도적으로 공모했다는 증거가 있어야 합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 병원이 권유한 치료를 받았는데, 나중에 보험금이 안 나올 수도 있나요?
A. 가능합니다. 보험사는 치료의 ‘의학적 필요성’을 따져 보험금 지급 여부를 판단합니다. 불필요한 치료로 판단되면 지급을 거절할 수 있습니다.

Q2. 과잉진료는 어떻게 구분하나요?
A. 일반 소비자가 과잉진료 여부를 정확히 판단하긴 어렵습니다. 치료 전 의학적 필요성과 대안 치료법 등에 대해 충분히 설명을 듣고, 서면으로 동의서를 남기는 것이 중요합니다.

Q3. 실비보험으로 치료받기 전에 꼭 확인할 사항이 있나요?
A. 네, 시술의 필요성, 급여/비급여 여부, 본인 부담금, 보험금 청구 가능 여부 등을 미리 확인하고, 증빙자료를 철저히 챙기는 것이 좋습니다.

Q4. 과잉진료 피해를 봤다면 어떻게 해야 하나요?
A. 한국소비자원이나 금융감독원에 민원 제기를 할 수 있으며, 상황에 따라 의료분쟁조정위원회에 분쟁 조정을 신청할 수도 있습니다.

실비보험은 나를 보호하기 위한 보험이지만, 때로는 의료기관과의 시각차로 인해 예상치 못한 분쟁이 생길 수 있습니다.

진료가 필요하더라도, 항상 신중한 판단과 충분한 정보 확인을 바탕으로 보험금 청구 여부를 검토하시기 바랍니다.
보험은 아는 만큼 손해를 줄일 수 있습니다.