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실손보험, 의사 권유라 해도 치료목적이 아닌 ‘보조기’는 보장되지 않습니다

우리는 병원에 가면 의사선생님 말을 전적으로 신뢰하는데요.ㅎㅎ

하지만 실손보험 관련해서는 좀 주의를 기울여야 할 필요가 있습니다.

실손의료보험에 가입하신 분들 중에는
“의사가 추천해서 샀는데 왜 보험금이 안 나와요?”라는 상황을 한 번쯤 겪으셨을 겁니다.

최근 한 소비자가 수면무호흡증 완화를 위해 의사의 권유로 구강 장치를 구입하고
그 비용을 실손보험으로 청구했지만, 보험금 지급이 거절된 사례가 있었습니다.




이와 같은 사례는 단순히 개인의 문제가 아니라,
실손보험의 보장 범위에 대한 이해 부족에서 비롯된 오해이기도 합니다.

보험전문가로서, 이 사례를 바탕으로 실
손보험이 보장하는 항목과 보장하지 않는 항목을 꼼꼼하게 정리해보겠습니다.

‘보조기’는 치료가 아닌 보완, 실손 보장 불가

실손보험은 의료법상 인정되는 치료행위에 수반되는 직접적인 의료비를 보장합니다.

그러나 아래의 보조기기들은 신체기능을 ‘보조’하거나 ‘대체’하는 목적으로 사용되기 때문에
실손보험의 보장대상에서 제외됩니다.
 

즉, ‘의사가 권유했다’는 점만으로는 보험 보장 여부가 결정되지 않습니다.

의료행위의 직접성과 치료 목적성이 보장 여부의 핵심 기준입니다.
 

왜 이런 오해가 생기나?

환자 입장에서는 병원에서 처방하거나 의사가 추천한 기기라면 당연히 보험금이 나와야 할 것이라고 생각하기 쉽습니다.

하지만 실손보험의 약관에는 명확하게 보상하지 않는 항목이 나열되어 있습니다.

실제 약관 예시를 보면, 다음과 같은 문구가 포함돼 있습니다.

“다음의 경우는 보상하지 않습니다. 의치, 의수족, 의안, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 신체 보조 장치 구입 및 대체 비용.”

즉, 해당 장치가 치료 행위의 결과물이 아니고, 신체 보조 목적이라면 실손보험금 지급이 어렵습니다.
 

소비자가 주의해야 할 실손보험 비보장 항목

실손보험 청구 주의할 점

실손보험은 많은 분들이 믿고 활용하는 보장 수단이지만,
약관의 범위 안에서만 보장된다는 점을 항상 기억하셔야 합니다.

특히 치료와 보완의 경계가 모호한 의료기기나 장치는
사전 상담 없이 구입했다가 보험금 청구 거절로 이어질 수 있으니 주의가 필요합니다.

보험금 청구 전에 꼭 아래 사항을 체크하셔야 합니다.

• 이 기기는 치료 목적인가요?

• 의사 시술과 직접적인 연관이 있나요?

• 의료기관에서 처방 후, 병원 자체에서 직접 제공한 기기인가요?

만약 이 세 가지 중 한 가지라도 ‘아니다’에 해당된다면, 보험금 보장이 어려울 수 있습니다.

실손보험 보장 핵심 정리

• 실손보험은 ‘치료 목적의 의료행위’만 보장합니다.

• 보조기, 장치, 안경, 보청기 등은 보장 대상이 아닙니다.

• 의사의 권유가 있더라도 보험금 청구가 거절될 수 있으므로, 사전에 약관 확인 또는 전문가 상담이 필수입니다.

• 실손보험은 만능이 아닌, ‘정해진 조건’ 내에서만 작동하는 보험임을 꼭 기억해 주세요.
   

실손보험을 똑똑하게 활용하려면, ‘보장되는 것’보다 ‘보장되지 않는 것’을 먼저 아는 것이 중요합니다.

참 어렵죠? 실손보험 관련 궁금한 점이 있으시면 편하게 질문주세요.
전문가들이 친절하게 알려드립니다.^^