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실비보험, 건보재정에 악영향, 정부 포괄상품 문제 지적

최근 감사원 감사 결과가 발표되면서,
실손의료보험(이하 실손보험)이
건강보험 재정에 실질적인 부담을 주고 있다는 점이 명확히 드러났습니다.

여기에 국민건강보험공단노동조합(건보노조)도
기형적 실손보험 구조의 개편이 시급하다고 강하게 목소리를 냈습니다.




이번 글에서는 감사원 결과의 핵심 내용과 함께,
실손보험 구조가 왜 공적 건강보험에 부담이 되는지,
그리고 어떤 방향으로 제도 개선이 필요한지를 정리해보았습니다.
 

실손보험이 건강보험에 부담을 주는 이유

감사원이 국민건강보험공단과 함께 2018년부터 2022년까지 5년간의 실손보험 청구 데이터(3.13억 건)와 건강보험 청구 데이터(4.76억 건)를 분석한 결과, 실손보험 가입자는 비가입자보다 의료서비스를 훨씬 더 많이 이용하는 것으로 나타났습니다.

특히 외래진료 기준으로 연간 평균 2.33~7.7일을 더 이용했고, 이로 인해 총 진료비가 최대 23.28조원 증가했습니다. 그 중 건강보험공단이 부담한 금액은 최대 10.92조원에 달했습니다.

즉, 실손보험의 무분별한 이용이 공공의료재정에 큰 구멍을 내고 있다는 것이 통계적으로 증명된 것입니다.
 

비급여 항목 진료비 급증도 문제

또한 실손보험금이 집중되고 있는 비급여 항목의 증가도 건보재정 부담의 원인 중 하나입니다.

2022년 기준, 백내장 수술·물리치료 등 상위 9개 비급여 항목에서만 3조 5,201억 원의 진료비용이 추가 발생했고, 이 중 건강보험이 7,210억 원을 부담한 것으로 나타났습니다.

이는 공공보험이 민간보험의 진료 과잉에 따라 간접적으로 비용을 떠안고 있는 구조를 뜻합니다.
 

실손보험금 이중지급 문제…제도적 허점도 드러나

감사 결과에 따르면, 실손보험과 건강보험 간의 이중 지급 사례가 2019년부터 2022년까지 8,580억 원에 달하며 해마다 증가하고 있습니다.

이는 본인부담상한제를 통해 환급받은 금액을 또다시 실손보험으로 청구하거나, 혹은 청구 내용이 서로 다르게 등록되는 편법 청구로 인한 것입니다.

문제는 이러한 구조를 막을 제도적 연결고리가 부재하다는 것입니다. 복지부와 금융위가 이를 인식하고 사후 정산 방안을 검토했지만, 현행법상 건보공단과 민간 보험사 간 정산이 불가능한 구조라는 점에서 이중지급은 계속되고 있습니다.
 

실손보험 구조에 대한 건보노조의 제안

건보노조는 실손보험 구조 자체에 근본적인 문제가 있다고 보고, 다음과 같은 개편 방안을 제안했습니다.
 

1. 정액형 실손보험만 허용

   • 일본이나 대만처럼 지출 금액과 무관하게 고정된 보험금만 지급하는 방식으로 한정하자는 주장입니다.
      

2. 보험상품 설계 시 정부 사전 승인 의무화

   • 현재는 민간보험사가 독자적으로 상품을 설계하고 판매할 수 있지만, 앞으로는 보건복지부와 건보공단의 사전 승인을 받도록 법제화해야 한다는 입장입니다.
      

3. 표준약관 개정 및 본인부담상한제 연계 개선

   • 본인부담상한제를 민간보험이 부당하게 활용하는 구조를 막기 위해, 민간보험의 약관 자체를 폐지 또는 개정해야 한다는 주장도 함께 제기됐습니다.
      

민간보험의 구조가 왜 바뀌어야 하는가?

한국형 실손보험은 비급여 진료까지 모두 보장하는 포괄형 구조로, 해외 유사 제도에서는 찾아보기 어렵습니다.
일본이나 대만은 대부분 정액형 상품으로 비급여를 제한적으로 보장합니다.

하지만 우리나라는 실손보험이 비급여 과잉 진료를 유도하고, 민간보험사에게 이익을 주는 반면, 그 재정 부담은 국민건강보험이 지게 되는 구조로 변질되었다는 것이 문제입니다.
 

개인적인 결론 : 실손보험 개편 현재 시작해야

실손보험은 처음에는 좋은 취지로 시작됐지만, 지금은 민간 보험사들의 이익 중심 구조로 재편되어 공공의료재정에 부담을 주고 있다는 것이 감사원과 건보노조의 지적입니다.

비급여 중심의 무제한 보장 구조에서, 고정형 정액 보장 구조로 전환하고,
보험상품의 설계 단계부터 공공기관이 개입할 수 있도록 제도 정비가 필요합니다.

이것이 바로 공·사보험의 균형을 맞추고, 국민 전체의 의료비를 절감하는 유일한 길입니다.

이제는 민간보험사가 아닌, 국민의 건강권과 의료 형평성을 중심에 둔 실손보험 개혁 논의가 본격화되어야 할 시점입니다.